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原標(biāo)題：科普｜肺結(jié)節(jié)是肺癌嗎？如何判斷肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性？

(資料圖片)

近年來，隨著低劑量 CT 篩查的人群日益增長，肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯增高，結(jié)節(jié)的良惡性評估成為大家關(guān)注的重點(diǎn)，本節(jié)為大家介紹肺結(jié)節(jié)的良惡性評估與隨訪。

肺結(jié)節(jié)指影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，多為局灶性、類圓形、直徑≤３ｃｍ，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液[1]。

低劑量CT除發(fā)現(xiàn)孤立性肺結(jié)節(jié)外，篩查出的多發(fā)肺結(jié)節(jié)比例亦有相當(dāng)比例的增加，多發(fā)結(jié)節(jié)指2個及以上的病灶。多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的患者手術(shù)證實(shí)可存在多源性早期肺癌或癌前病變，臨床需給予高度關(guān)注。但一般認(rèn)為 >10個的彌漫性肺結(jié)節(jié)多為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或良性病變（感染或非感染因素導(dǎo)致的炎癥性疾病)所致。對于亞實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)一步區(qū)分為 我國肺癌高危人群的界定：

由于目前仍缺乏有關(guān)于我國肺癌高危人群界定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，我國肺癌高危人群定義為年齡≥ 40 歲且具有以下任一危險(xiǎn)因素者 ：

(1) 吸煙≥ 20 包年（或 400年支 )，或曾經(jīng)吸煙≥20包年（或400年支 )，戒煙時間〈15 年 ；

(2) 有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史 （如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者 ) ；

(3) 合并慢性阻塞性肺疾病、彌漫性肺纖維化或有肺結(jié)核病史者 ；

(4) 既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者[1]。

肺結(jié)節(jié)良惡性的評估工具與方法

肺結(jié)節(jié)良惡性的判定通過臨床信息（包括以上高危人群的篩查與界定）、影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、功能顯像、非手術(shù)和手術(shù)活檢多維度評估。

影像學(xué)特征從結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及瘤一肺界面、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征多維度進(jìn)行評估，并隨訪動態(tài)變化。與惡性實(shí)性結(jié)節(jié)具有“分葉、毛刺、胸膜凹陷征”的惡性征象不同，惡性亞實(shí)性結(jié)節(jié)出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)的比例更高。病變的浸潤性與實(shí)性結(jié)節(jié)相比相對較低，病灶周圍毛刺征的出現(xiàn)概率也相對較低。另一方面，關(guān)注肺結(jié)節(jié)的內(nèi)部特征亦有助于良惡性鑒別診斷。密度均勻的純磨玻璃結(jié)節(jié) (pGGN)，尤其是 8 mm 的實(shí)性肺結(jié)節(jié)建議進(jìn)行功能顯像，推薦 PET-CT 掃描區(qū)分良惡性。而定期隨訪肺結(jié)節(jié)影像變化無疑對肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷具有重要意義。

肺結(jié)節(jié)的隨訪與觀察（本節(jié)只針對直徑≤8mm的肺結(jié)節(jié)）

單個實(shí)性結(jié)節(jié)直徑≤8mm 且無肺癌危險(xiǎn)因素者，如結(jié)節(jié)≤4 mm，推薦選擇性影像隨訪；如結(jié)節(jié)〉4~6 mm，推薦12個月后影像隨訪 （ 如無變化，其后年度隨訪）；如結(jié)節(jié)〉6~8 mm，推薦6~12 個月內(nèi)隨訪 ( 無變化則 18~24 個月內(nèi)隨訪，如仍穩(wěn)定，其后年度隨訪）；

直徑≤ 8 mm存在1 項(xiàng)或更多肺癌危險(xiǎn)因素者，結(jié)節(jié)大小≤ 4 mm ，推薦12 個月后影像隨訪（ 如無變化，其后年度隨訪），結(jié)節(jié)〉4~6 mm，推薦6~12 個月內(nèi)隨訪（ 無變化則18~24 個月內(nèi)隨訪，如仍穩(wěn)定，其后年度隨訪），結(jié)節(jié)〉6~8 mm ，推薦3~6 個月內(nèi)隨訪 （ 無變化 則隨后 9~12 個月內(nèi)隨訪，如仍穩(wěn)定，隨后 24 個月內(nèi)隨訪，隨后轉(zhuǎn)為年度隨）。

孤立性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)根據(jù)結(jié)節(jié)是否為 pGGN 或 mGGN 隨訪有不同

pGGN 以5mm為界進(jìn)行分類觀察 :pGGN 直徑≤ 5mm者，6 個月隨訪胸部 CT，隨后進(jìn)行胸部 CT 年度隨訪。pGGN 直徑 >5 mm 者， 3 個月隨訪胸部 CT，隨后進(jìn)行胸部 CT 年度隨訪 ；如果直徑超過 10 mm，需非手術(shù)活檢和 ( 或 ) 手術(shù)切除 。需注意的是，pGGN 的 CT 隨訪應(yīng)對結(jié)節(jié)處采用薄層平掃技術(shù) ；如果結(jié)節(jié)增大 ( 尤其是直徑 >10 mm) 或出現(xiàn)實(shí)性成分增加，通常預(yù)示為惡性轉(zhuǎn)化，需進(jìn)行非手術(shù)活檢和（或)考慮切除。

mGGN除評估 mGGN 病灶大小外，其內(nèi)部實(shí)用性成分的比例更加重要。當(dāng) CT 掃描圖像中實(shí)性成分越多提示侵襲性越強(qiáng)。mGGN 是以 8 mm 為界進(jìn)行分類觀察?！?8 mm者，建議在 3、6、12 和 24 個月進(jìn)行 CT 隨訪，無變化者隨后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪；>8 mm 者建議在 3 個月重復(fù)胸部 CT 檢查，適當(dāng)考慮經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，隨后建議使用 PET-CT、非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除進(jìn)一步評估。隨訪中需要注意對于混雜性結(jié)節(jié)的CT隨訪檢查應(yīng)對結(jié)節(jié)處采用病灶薄層平掃技術(shù)，如果混雜性結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆啵ǔＬ崾緸閻盒?，需考慮切除，而不是非手術(shù)活檢[1]。

肺結(jié)節(jié)不等于肺癌，但有發(fā)展成肺癌的概率，個體作為自身健康的第一責(zé)任人，要盡早關(guān)注癌癥預(yù)防，養(yǎng)成健康的生活方式。避免接觸煙草、酒精等致癌因素，降低癌癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，主動參加健康體檢，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

西醫(yī)對肺結(jié)節(jié)的干預(yù)措施多以隨訪為主，如病灶增大并出現(xiàn)實(shí)性成分，或出現(xiàn)分葉、毛刺和／或胸膜凹陷征等符合惡性肺結(jié)節(jié)規(guī)律的變化時，多建議采用穿刺活檢甚或手術(shù)切除，中醫(yī)藥治療肺結(jié)節(jié)在改善肺內(nèi)微環(huán)境，縮小或消除肺結(jié)節(jié)方面有較好的臨床療效[2]。

[1] 王 璐，洪群英，肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018年版）解讀，中國實(shí)用內(nèi)科雜志2019 年 5 月第 39 卷第 5 期，440-441

[2] ］陸王娟，周賢梅 ．中醫(yī)體質(zhì)在肺結(jié)節(jié)早期診治中的應(yīng)用探 討［Ｊ］．陜西中醫(yī)，2018，39(4)：518-520．

作者：上海德濟(jì)醫(yī)院青島大學(xué)上海臨床醫(yī)學(xué)院 馬永貞

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